Нижегородский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) под любыми предлогами не отдает предназначенные для частной медицины государственные средства. Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему занимают первое место среди причин смертности в мире. Очевидно, государственные больницы не в состоянии полностью обеспечить потребность нижегородцев в оказании качественной медицинской помощи в области той же кардиохирургии. Частные же клиники закрывают сегменты, которые госучреждения охватить не в состоянии, – например, операции на открытой грудной клетке. Казалось бы, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области (ТФОМС НО), который занимается распределением средств, поступающих по системе ОМС, должен всячески способствовать развитию частной кардиохирургии. Но выясняется, что данная организация, напротив, делает все, чтобы буквально накинуть финансовую удавку! Ярким примером стала история с ОАО «Нижегородский кардиохирургический центр». Эта медицинская организация является правопреемником выселенного из 13-й больницы и уничтоженного буквально физически кардиохирургического центра «КорАлл» (мы неоднократно рассказывали об этой возмутительной ситуации). Сейчас она пытается взыскать деньги со страховщиков за проведенные гражданам еще в 2018 и 2019 годах операции. Как оказалось, «убийцам медицины в синих костюмах» было мало просто разделаться с частной клиникой: теперь с медиками не желают расплатиться за честно выполненную ими работу! Речь идет об 11 случаях госпитализации, которые должны быть «закрыты» по программе ОМС. Страховая компания «СОГАЗ-Мед», которая по договору должна была перечислить деньги медикам, неожиданно отказалась это делать, используя хитрые, если не сказать жуликоватые, уловки. Предлог такой: медицинские услуги, оказанные врачами «КорАлла», по мнению ТФОМС НО, якобы были оказаны ненадлежащим образом! В некотором роде это ноу-хау. Традиционно проверки качества оказания медпомощи проводятся по жалобам пациентов (поступают в ТФОМС). И если те оказываются обоснованными, с медучреждения снимают деньги за данный страховой случай. Но в Нижегородской области такие проверки начали осуществляться вообще без участия пациентов, которые даже не ведают о происходящем. То есть больного вылечили, он всем доволен, а докторов, которые ему помогли, донимают непонятными придирками, доказывая, будто они всё сделали неправильно и потому не могут претендовать на получение денег за счет средств фонда обязательного медицинского страхования. Между тем все 11 пациентов в этом случае были иногородними, то есть жалобы должны были поступать в ТФОМСы их регионов. Однако, как подтвердили в этих структурах, никто туда не жаловался! Тем не менее страховая компания зачем-то начинает проверять качество оказанных медиками услуг. Хотя чего страховщики могут здесь понимать? Ну не абсурд ли все это? Единственным аргументом, которым попытались оправдать свои действия страховщики, стала так называемая экспертиза, которую они же и заказали в Подмосковье у некоего частного эксперта Морозова, не имевшего надлежащей квалификации для проведения подобных исследований. Существует список специалистов, имеющих право исследовать качество предоставленных медицинских услуг. И действительно, ТФОМС может привлекать их для рассмотрения спорных ситуаций. Только вот непонятно: почему наш фонд чаще всего прибегает к услугам экспертов, находящихся за пределами Нижегородской области, причем чем дальше, тем лучше? На этот счет версия есть. Расчет сразу идет на то, что этим специалистам, работающим дистанционно, никогда не придется смотреть в глаза людям, зависящим от их вердикта. Они не будут докапываться до истины, проводя честное и кропотливое исследование, а, особо не утруждаясь, оформят экспертное заключение, которое требуется плательщику, в данном случае – ТФОМС. Принцип – заплати туда, а здесь выиграешь больше. Причем порой так называемые эксперты исполняют заказ настолько халтурно, что потом требуется проведение повторной экспертизы. А ведь на это уходят средства, отчисляемые нижегородцами в фонд медицинского страхования и предназначенные, наверное, все же не для оплаты труда экспертов в рамках арбитражных тяжб, а на какие-то иные цели. Например, чтобы граждан качественно лечили. Плюс уходит драгоценное время, которое, как известно, невосполнимо. Между прочим, эксперт Морозов даже не удосужился затребовать диск с записями проводимых операций (а в операционной в обязательном порядке ведется их видеофиксация, на основе чего профессионалу сразу станет понятно, были ли там какие-то нарушения. Он довольствовался исключительно присланными ему историями болезней пациентов. Там долго искал любые формальные ошибки и описки, а кто ищет, тот всегда найдет. Одним из оснований для отказа кардиохирургическому центру в оплате стала претензия касательно сроков проведения ЭКГ (электрокардиограммы): якобы медики провели процедуру через 7 минут, тогда как «по циркулярам» положено в течение 5 минут. Доводы, что пациент пришел не с острой болью, а на коронографию (то есть чтобы просто проверить, не шалит ли у него сердечко) и что у него самого никаких нареканий к кардиологам нет, в расчет не принимались. В отсутствие видеозаписи экспертиза выглядит обычной писаниной на бумаге, которая, как известно, все стерпит. Так или иначе, на указанном основании кардиохирургам отказались выплатить почти два с половиной миллиона рублей. Отказано же было в 100 процентах оплаты, что является нонсенсом! Обычно лишают 5 или 10 процентов. Условия, чтобы вовсе отказать в оплате медуслуги, – либо ее не оказали вообще, либо пациенту после нее стало еще хуже, чем раньше! Следует отметить, что денежные средства, о которых мы ведем речь, перечислены в ТФОМС Нижегородской области фондами тех регионов, из которых приехали на лечение в «КорАлл» пациенты. Эти фонды не нашли в действиях нижегородских врачей каких-либо недостатков. Таким образом, нижегородский фонд фактически решил заработать на «КорАлле» немалую сумму, попытавшись присвоить деньги честно выполнивших работу частных медиков. ЭКСПЕРТИЗА РАССТАВИЛА ТОЧКИ НАД I Разумеется, частные медики были категорически не согласны и обратились в Арбитражный суд Нижегородской области. Судья разобралась в ситуации и по ходатайству истцов назначила квалифицированную независимую экспертизу. Ее проведение было поручено экспертам ООО «Межрегиональный центр экспертизы и оценки». На разрешение экспертов были поставлены следующие вопросы. – Привела ли к ухудшениям здоровья застрахованных лиц, либо создала риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создала риск возникновения нового заболевания медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам и отказанная в оплате? – Является ли оказанная пациентам медицинская помощь высокотехнологичной (ВМП)? – Были ли экстренные показания для проведения ВМП? Все выводы экспертов были в пользу кардиохирургов! Дефектов в порядке оформления и ведения карт не выявлено. Оформление и заполнение необходимых разделов проведено с соблюдением всех необходимых норм и правил. А главное, медпомощь, оказанная пациентам, соответствует всем критериям оценки ее качества. Запланированный результат клинической помощи во всех случаях был достигнут, она привела к улучшению состояния здоровья и качества жизни 11 пациентов! Словом, все претензии к клинике «КорАлл» оказались, скажем так, надуманными. И по совести, да и по закону, те, кто их предъявил, должны за это ответить, включая подмосковного эксперта Морозова. ПАЦИЕНТ НЕ ТОЙ МОДЕЛИ Однако страховщики, за спиной которых стоял Нижегородский ТФОМС, не сдавались. То, что вся эта эпопея с отказом в выплате денег по ОМС была организована прежде всего фондом, стало ясно в ходе судебного разбирательства, где ТФОМС был привлечен в качестве третьего лица, но при этом его представители выказывали большую заинтересованность в исходе дела, чем сам ответчик. Заметно это было невооруженным взглядом! Например, в ходе рассмотрения дела представитель фонда неожиданно «уперся», доказывая неправоту негосударственных медиков, заявил, что они обслужили (цитата) «пациента не той модели». Поскольку в общепринятом представлении признаками модели обладают самолеты, автомобили, но не граждане, судья попыталась прояснить ситуацию, задав уточняющий вопрос: «Вы имеете в виду, что этого пациента не надо было лечить?» На что последовал ответ: «Нет, надо. Просто он не той модели». В общем, разобраться, что же было не так с этим пациентом, не смогли даже специалисты в области медицины. Мало того, из ТФОМСа еще и поступило заявление на медиков в Управление экономической безопасности и противодействия коррупции ГУ МВД России по Нижегородской области. Мол, они, супостаты такие, хотят неправомерно завладеть бюджетными деньгами, а мы «всеми своими грудьми стоим на защите их интересов»! К счастью, в полиции люди оказались разумные, разобрались в ситуации. В Арбитражном суде медики тоже выиграли дело – и в первой, и во второй инстанции. Решение суда, обязывающее страховщиков выплатить требуемую сумму плюс возместить все понесенные истцом судебные издержки (а это еще почти полмиллиона рублей), вступило в законную силу. В кассацию ответчики обращаться не отважились, понимая, что затея обречена на провал. Вместо этого они пошли еще на одну уловку, воспользовавшись тем, что у «КорАлла» тоже имелись разнообразные долги. Автозаводским судебным приставам удалось каким-то невероятным образом, буквально за один день, консолидировать «кредиторов», после чего приставы списали всю перечисленную страховщиками сумму в счет имеющихся долгов. В том числе даже судебные издержки, хотя это незаконно. В результате медикам опять пришлось судиться, чтобы оспорить решение автозаводских приставов. К удивлению присутствовавших, Автозаводский районный суд отказал медикам в отложении рассмотрения дела для ознакомления с его материалами и в рассмотрении спора в Арбитражном суде, а потом и вовсе вынес решение в пользу приставов, основываясь лишь на словах пристава Е. Г. Балабко. Хотя ни одного документа от приставов в материалах дела нет, на чем основывал свое решение судья, мы не знаем. Дело будет рассматриваться в апелляционной инстанции, а противники кардиохирургов вновь играют не по правилам, пытаясь всех ввести в заблуждение. Конечно, мы надеемся, что здравый смысл в данной истории все же восторжествует. Но нам непонятно упорство, с которым ТФОМС «зажимает» деньги, честно заработанные частными клиниками. Вроде не из своего кармана фонд платит: средства поступают в рамках системы ОМС. Обладатели же полисов довольны оказанной им медицинской помощью и благодарны кардиохирургам, спасающим их жизни! Так в чем же тогда дело? Остается предположить, что сотрудники ТФОМС получают от «сэкономленных» таким образом государственных средств какие-то личные бонусы. Однако это – антигосударственная позиция, ведь государство у нас позиционируется как социально ориентированное. Оно заинтересовано в том, чтобы в первую очередь сохранить жизни и здоровье своих граждан плюс поддержать частный бизнес, тем более связанный с медициной, а не в том, чтобы на этом сэкономить и заплатить повышенные бонусы чиновникам!