Руководителю УК «_________________________»
от ___________________________________
(ФИО)
адрес: г. Саров, ул. ___________________, д. __, кв. __
тел.: ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о замене (поверке) индивидуальных приборов учета

Я, ______________________________, являюсь собственником помещения по вышеуказанному адресу.

В связи с истечением межповерочного интервала / выходом из строя прибора учета прошу:

[ ] допустить к поверке ИПУ
[ ] принять на учет новый ИПУ
[ ] опломбировать прибор учета

Сведения о приборе учета:
- Тип прибора: __________________________________________________
- Заводской номер: _____________________________________________
- Дата выпуска: «___»__________ 20___ г.
- Дата предыдущей поверки: «___»__________ 20___ г.
- Показания при снятии: ________________________________________

Документы прилагаю:
1. Копия паспорта прибора учета
2. Свидетельство о поверке
3. Акт выполненных работ по установке

«___»__________ 20___ г.    _______________ /__________________/